Een medicatiefout is elke fout in het proces van voorschrijven, ter hand stellen/afleveren, opslag/beheer, gereedmaken, toedienen/registreren en evalueren, ongeacht of er schade is opgetreden.
Waarom melden we incidenten? Het melden van incidenten en calamiteiten is bedoeld om te leren van de situatie en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Om te leren van incidenten, met zo min mogelijk administratieve last, is het belangrijk dat de zorgverleners weten welke incidenten ze moeten melden.
Gevolgen van medicatiefouten
Medicatiefouten belasten zowel patiënten, verpleegkundigen als ziekenhuizen. Ziekte of pijn kan optreden en in ernstige gevallen kunnen medicatiefouten zelfs leiden tot de dood. Naast de directe gevolgen voor de pasgeboren of premature baby, komt ook het vertrouwen van de ouders in gevaar.
MIC-procedure
Als een zorgverlener een incident meemaakt, maakt hij/zij hiervan zo snel mogelijk melding. Melding kan ook door een andere direct betrokkene gebeuren.
Is het de juiste patiënt/cliënt? Is dit het juiste tijdstip? Wat is de juiste wijze van toedienen? Wat is de juiste dosis?
Zo volledig mogelijke omschrijving van de gevolg(en) van de fout of incident voor de cliënt, wie erbij betrokken waren, welke werkzaamheden werden uitgevoerd, of ouders, arts, coach of manager gewaarschuwd is, hoe dit had voorkomen kunnen worden etc.
Het gaat om meldingen incidenten cliënten (MIC) en meldingen incidenten medewerkers (MIM). Op basis van deze meldingen worden per locatie verbetertrajecten opgezet die de kwaliteit van onze zorg en de werkomstandigheden voor onze medewerkers continu verbetert.
Een klacht over de zorg
De inspectie krijgt deze klachten binnen via het Landelijk Meldpunt Zorg. De inspectie behandelt zelf geen klachten over de zorg. Maar in bepaalde gevallen kan de inspectie wel een klacht als melding behandelen. Lees verder op de website van het Landelijk Meldpunt Zorg.
Door incidentmeldingen krijgt u inzicht in wat er misgaat en waar u kunt verbeteren. Het aanpakken van de onveilige handelingen moet de basis vormen en een vermindering van het aantal ongevallen als gevolg hebben.
Software. TriasWeb biedt uw zorgorganisatie een bewezen integraal platform voor het melden van incidenten, inventariseren van risico's (o.a. RI&E), uitvoeren van enquêtes, monitoren van klachten en borgen van verbeterplannen.
Het is de verantwoordelijkheid van de apotheek om een toedienlijst te leveren. Signaleer dit probleem en bespreek dit met de apotheek of met je leidinggevende, zodat de organisatie dit kan bespreken met de apotheek. Op die manier kan het probleem worden opgelost door degene die er voor verantwoordelijk voor is.
Wat is een incident? De Wkkgz gebruikt de volgende definitie voor een incident in de zorg: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.
VOORBEELDEN VAN DE DRIE P'S Bij de indeling van de verhalen is er een onderscheid gemaakt in de drie P's: Pil, Proces en Patiënt. In de cate- gorie 'Pil' vallen de voorbeelden van verbeteringen die gericht zijn op farmacotherapeutische effecten zoals bij- werkingen en interacties tussen medicijnen.
Bij Veilig Incident Melden (VIM) worden incidenten en bijna-incidenten binnen uw dagelijks werk gemeld, geanalyseerd en worden verbetermaatregelen voorgesteld. In de praktijkgids VIM staat duidelijk omschreven wat u ziekenhuisbreed moet regelen voordat u kunt beginnen met VIM-en.
MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Het doel van deze interne meldingenregistratie is om de patiëntenzorg en de manier waarop er wordt omgegaan met patiënten bij (bijna) incidenten binnen de zorginstelling te verbeteren.
Een MIM melding is een melding incident medewerkers. Het betreft melding van incidenten die zich hebben voorgedaan in of op het terrein van de instelling en die tot een schadelijk gevolg voor medewerkers of mensen die in de instelling werkzaam zijn, hebben geleid of hadden kunnen leiden.
Dit formulier invullen als er een incident heeft plaatsgevonden, waarbij de lichamelijke danwel geestelijke gezondheid in het geding is.
Doe bij elk incident of calamiteit altijd het volgende:
Bel bij een ernstige situatie naar 112 én het interne alarmnummer (toestel xxx). Bel bij een minder ernstige situatie naar het interne alarmnummer (toestel xxx). Roep de BHV'er die bij jou in de buurt zit. Volg de instructies van de hulpverleners en de BHV'ers.
Beoordeling eigen beheer van medicatie (BEM)
Met de BEM realiseert de zorgverlener een individueel zorgplan voor het medicijngebruik van de cliënt op dat moment. Uitgangspunt hierbij is de zelfstandigheid van de cliënt. Download werkmaterialen BEM op website van IVM.
BEM-code. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft hiervoor de 'BEM' (Beoordeling Eigen beheer Medicatie) ontwikkeld. Door het gebruik van de signalerings- en BEM materialen houden medewerkers vanaf de intakefase zicht op welke zorg een cliënt nodig heeft op het gebied van medicijngebruik.
Controleer bij losse medicatie: juiste cliënt, juiste medicijn, juiste hoeveelheid, juiste tijd, juiste vorm.