2.4.3 Wijze van noteren De verslaglegging moet aan de volgende criteria voldoen: - Zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig - Bondig: de verslaglegging moet ter zake doende informatie bevatten.
Je schrijft op wat je observeert of signaleert, welke zorg je met welk doel verleent, en hoe die zorg verloopt. Hierdoor weten je collega's wat er aan de hand is en wat zij moeten doen. Je waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de zorg en je voorkomt fouten.
De richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging is van toepassing op papieren en elektronische dossiers. Verpleegkundigen en verzorgenden worden aangeduid met 'zorgprofessionals'. Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg.
Het moet voor de lezer duidelijk zijn wat de conclusies en de resultaten zijn. Eenduidig formuleren is key: zonder eenduidige formuleringen kunnen conclusies vraagtekens oproepen bij de lezer. Een rapport moet op een dergelijke manier worden geschreven dat het meteen duidelijk is voor de lezer.
Je bent wel verplicht deze verklaring in het zorgdossier te doen, als deze er eenmaal is. In de Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie staat wel dat je cliënten het beste kunt doorverwijzen naar hun behandelend arts, met vragen over levenseinde en reanimatie.
Zorg dat er geen direct kwetsende of verwijtende zaken in je rapportage staan. Liever geen 'cliënt was irritant', maar een objectiever 'cliënt luisterde niet'. Meer praktische tips om zo eenduidig mogelijk te schrijven.
Je leert de situatie nauwkeurig te beschrijven, zodat jij en je collega's in één oogopslag snappen wat er aan de hand is en wat er verwacht wordt. Ook zie je eerder waar het fout gaat. En als je weet waar het fout gaat, kun je ook kijken welke oplossing past en of die oplossing daadwerkelijk helpt.
SOAP rapportage is een van de meest gebruikte rapportage methodes voor de zorg. SOAP staat voor Subjectief, Objectief, Analyse en Plan. SOAP rapporteren is belangrijk omdat je met collega's samenwerkt en je met SOAP op een eenvoudige manier de gewenste vervolgstappen helder maakt.
SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie & Plan. Het is een methode voor het maken van een rapportage in een medisch dossier die vaak gebruikt wordt door professionele zorgmedewerkers.
De wet zegt dus dat zorgverlener en cliënt wel met elkaar moeten afspreken hoe vaak ze evalueren en dat twee keer per jaar wel een goede frequentie is. Het is echter geen plicht, in overleg kun je hier ook vanaf zien.
Een verslag beschrijft wat er gebeurd is, bijvoorbeeld een jaarverslag of een wedstrijdverslag. Een rapport is een kwalitatieve beoordeling na een min of meer grondig onderzoek, bijvoorbeeld een ongevalsrapport.
Rapport is krachtige communicatie met anderen en jezelf. Je hebt rapport met jezelf als je congruent bent, dus wanneer je gedachten, gevoelens en gedrag synchroon met elkaar zijn. Je hebt rapport met andere mensen als jullie synchroon zijn met elkaar. Er is dan congruentie tussen mensen.
Een rapport maken met de wizard Rapport
Klik op het tabblad Maken in de groep Rapporten op Wizard Rapport. Volg de aanwijzingen op de pagina's van de wizard Rapport. Klik op de laatste pagina op Voltooien. Als u een afdrukvoorbeeld van het rapport weergeeft, ziet u hoe het rapport zal worden afgedrukt.
Inleiding - De inleiding is heel belangrijk. Hier introduceer je het onderwerp voor een lezer, die niet per se een expert is. Maak de inleiding daarom niet te kort (maar ook niet te lang!). Een redelijke lengte is 10-15% van de totale lengte van het verslag.
Bij een verslag begin je met de voorkant. Hierop staat de titel van je verslag, je naam en een leuk plaatje dat bij de inhoud van het verslag past.
Urenregistratie van extramurale zorg met behulp van PDA's (Personal Digital Assistant) biedt cliënten meer transparantie en leidt tot kostenbesparing en meer betrouwbaarheid in de zorgregistratie.
Voorbeeld eenvoudig individueel zorgplan
Op de voorkant staan mogelijke gespreksonderwerpen, zoals voeding, alcohol en stress. Op de achterkant staan 5 vragen over wat voor de cliënt belangrijk is (behoeften), gesprekspunten, doelen, acties en evaluatie.